Servizio Prevenzione Protezione

Servizio Prevenzione e Protezione

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responsabile servizio prevenzione protezione

Modulo da compilare ed inviare per chiedere il preventivo per istituire il Servizio Prevenzione e Protezione e designare il Responsabile del Servizio Prevenzione e Protezione

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Azienda *

Indicare la Ragione Sociale dell'Azienda

Codici Ateco

Il codice ATECO serve per desumere la classe di rischio iniziale (basso-medio-alto) dalla visura della Camera di Commercio CCIAA è possibile identificare i codici dell'attività

Se il codice ateco non è noto nessun problema indicare:

Attualmente non noto
Abbiamo chiesto la Visura Camerale in CCIAA e siamo in attesa di riceverla
Invierò la Visura Camerale al seguente indirizzo e-mail: preventivi@servizioprevenzioneprotezione.it

Da selezionare se in questo momento non noto il codice ATECO oppure in questo momento la Visura Camerale non è disponibile

P.IVA /Codice Fiscale *

Indirizzo (via, viale, piazza, piazzale, corso, ecc...) *

Indirizzo dove espletare la funzione di Responsabile del Servizio Prevenzione e Protezione

Numero civico, Piano, Scala *

CAP: Codice Avviamento Postale *

Comune *

Provincia *

Costituzione dell'Impresa o Ditta individuale *

a) Costituita ma non attiva
b) Costituita e attiva da poco tempo
c) In fase di costituzione
d) Già costituita ma deve ottemperare a tutti o una buona parte degli adempimenti in materia di salute e sicurezza sul lavoro
e) Già costituita deve ottemperare ad alcuni adempimenti in materia di salute e sicurezza sul lavoro

Se la risposta è: a), b), c), si consiglia di scrivere a: preventivi@servizioprevenzioneprotezione.it, oppure telefonale al n. 0287031762 per chiedere una visita in azienda di un consulente, qualificato ed esperto

Quanti datori di lavoro ci sono?

1(Compilare la sezione sottostante)
2(Compilare la sezione sottostante)
>2 (Compilare la sezione sottostante)
NON SAPREI

Se noto indicare il numero di persone che rivestono la figura del Datore di lavoro

Datore di lavoro

Nome

Cognome

Se noto indicare nome e cognome di un Datore di lavoro

Piani complessivi della struttura oggetto dell'incarico *

Indicare di quanti piani è composto l'edificio

Superficie della struttura oggetto dell'incarico (mq) *

Indicare indicativamente su quanti mq si estende la struttura

Indicare i reparti aziendali *

Uffici
Produzione
Magazzino
Altro (come sotto indicato)

Altri reparti aziendali

Indicare eventuali altri reparti se presenti

L'incarico di Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione prevede il controllo di altre Sedi distaccate oltre quella indicata in questo modulo

SI (Indicare le altre Sedi nella sezione sottostante)
NO

Indicare eventuali altre sedi con annesso indirizzo

Indicare eventuali altri reparti se presenti

Breve descrizione dell'attività in generale *

Descrivere brevemente le attività lavorative svolte specificando in quale Sede, ad esempio: processi, cicli, fasi di lavoro particolari impianti o attrezzature e macchine utilizzate

Breve descrizione dell'organizzazione *

Descrivere brevemente come è strutturata l'organizzazione Aziendale riportando le varie figure funzionali se presenti o aree derivante dall'organigramma

Numero totale di Lavoratori presenti *

Numero di Lavoratori presenti nella Sede oggetto dell'affidamento dell'incarico comprensivo di eventuali posti in TELELAVORO (o lavoro a distanza a casa propria)

Inquadramento dei lavoratori

Quadro
Impiegato
Operaio
Intermedi che svolgono sia la funzione da impiegato che operaio

I dati derivano dal Contratto Collettivo Nazionale del Lavoro stipulato tra azienda e lavoratore - Compilare anche la sezione sottostante se sono noti i dati

N° di Quadri

Indicare il numero di Quadri

N° di Impiegati

Indicare il numero di Impiegati

N° di Operai

Indicare il numero di Operai

N° di Intermedi

Indicare il numero di Intermedi (Es.: Tecnici che lavorano nello Studio di progettazione e che sono anche operativi)

In azienda è presente il Documento di valutazione dei rischi DVR? *

SI (Compilare la sezione sottostante)
NO
NON SAPREI

Articolo 17 - Obblighi del datore di lavoro non delegabili

Riportare la data di redazione dell'ultimo DVR

In azienda ci sono le misure per la sicurezza e la salubrità degli ambienti di lavoro, come previsto dal DVR nel rispetto della normativa vigente *

SI
NO
NON SAPREI

Articolo 17 - Obblighi del datore di lavoro non delegabili

In azienda ci sono le misure preventive e protettive come previste dal DVR se presente e i sistemi di controllo di tali misure *

SI
NO
NON SAPREI

Articolo 17 - Obblighi del datore di lavoro non delegabili

In azienda ci sono le procedure di sicurezza per le varie attività aziendali *

SI
NO
NON SAPREI

Articolo 17 - Obblighi del datore di lavoro non delegabili

In azienda sono presenti i programmi di informazione e formazione dei lavoratori *

SI
NO
NON SAPREI

Articolo 17 - Obblighi del datore di lavoro non delegabili

In azienda sono presenti i documenti delle valutazioni di tutti i rischi? *

SI
NO
IN PARTE
NON SAPREI

Articolo 28 - Oggetto della valutazione dei rischi; Articolo 29 - Modalità di effettuazione della valutazione dei rischi - Vedere elenco sottostante ed eventualmente spuntare quali documenti sono eventualmente sono presenti

Solo se noto al compilatore oppure avesse la possibilità di visionare il Documento di valutazione dei rischi aziendali spuntare gli argomenti presi in considerazione nel DVR in merito a: PRINCIPI COMUNI - VALUTAZIONE DEI RISCHI PER LA SICUREZZA E LA SALUTE DEI LAVORATORI, IVI COMPRESI QUELLI RIGUARDANTI GRUPPI DI LAVORATORI ESPOSTI A RISCHI PARTICOLARI:

Rischi da stress lavoro-correlato secondo i contenuti dell’Accordo Europeo dell’8 ottobre 2004
Rischi riguardanti le lavoratrici in stato di gravidanza, secondo quanto previsto dal decreto legislativo 26 marzo 2001, n. 15
Rischi connessi alle differenze di genere
Rischi riguardanti all’età
Rischi riguardanti la provenienza da altri Paesi
Rischi connessi alla specifica tipologia contrattuale attraverso cui viene resa la prestazione di lavoro

Articolo 28 - Oggetto della valutazione dei rischi; Articolo 29 - Modalità di effettuazione della valutazione dei rischi -

Solo se noto al compilatore oppure avesse la possibilità di visionare il Documento di valutazione dei rischi aziendali spuntare gli argomenti presi in considerazione nel DVR:

TITOLO II - LUOGHI DI LAVORO
TITOLO III - USO DELLE ATTREZZATURE DI LAVORO E DEI DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE CAPO I - USO DELLE ATTREZZATURE DI LAVORO
TITOLO III - USO DELLE ATTREZZATURE DI LAVORO E DEI DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE CAPO II - USO DEI DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE
TITOLO V - SEGNALETICA DI SALUTE E SICUREZZA SUL LAVORO
TITOLO VI - MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI
TITOLO VII - ATTREZZATURE MUNITE DI VIDEOTERMINALI
TITOLO VIII - AGENTI FISICI: RISCHIO ELETTRICO
TITOLO VIII - AGENTI FISICI: RISCHIO FULMINAZIONE DIRETTA E INDIRETTA
TITOLO VIII - AGENTI FISICI: RISCHIO MICROCLIMA
TITOLO VIII - AGENTI FISICI: RISCHIO ILLUMINAZIONE
TITOLO VIII - AGENTI FISICI: RISCHIO RUMORE
TITOLO VIII - AGENTI FISICI: RISCHIO VIBRAZIONI
TITOLO VIII - AGENTI FISICI: RISCHIO CAMPI ELETTROMGNETICI
TITOLO VIII - AGENTI FISICI: RISCHIO RADIAZIONI OTTICHE ARTIFICIALI
TITOLO IX - SOSTANZE PERICOLOSE: RISCHIO AGENTI CHIMICI
TITOLO X - ESPOSIZIONE AD AGENTI BIOLOGICI: RISCHIO AGENTI BIOLOGICI
TITOLO XI PROTEZIONE DA ATMOSFERE ESPLOSIVE: RISCHIO DA ATMOSFERE ESPLOSIVE "ATEX"
ALTRI RISCHI: (come sotto indicato)

Articolo 28 - Oggetto della valutazione dei rischi; Articolo 29 - Modalità di effettuazione della valutazione dei rischi -

Altri rischi se noti o presenti:

Indicare eventuali altri rischi presenti- Articolo 28 - Oggetto della valutazione dei rischi; Articolo 29 - Modalità di effettuazione della valutazione dei rischi -

In azienda è presente il Piano di Emergenza Incendio ed Evacuazione ?

SI
NO
NON SAPREI

Articolo 46 - Prevenzione incendi; D.M. 10/03/1998 Art. 5 Gestione dell’emergenza in caso di incendio- Obbligatorio per aziende =>10 dipendenti

In azienda ci sono le Procedure di Emergenza Incendio ed Evacuazione?

SI
NO
NON SAPREI

Articolo 46 - Prevenzione incendi - D.M. 10/03/1998 Art. 5 Gestione dell’emergenza in caso di incendio Obbligatorio per aziende <10 dipendenti misure organizzative e gestionali da attuare in caso di incendio

In azienda sono presenti le informazioni da fornire ai lavoratori autonomi o alle imprese appaltatrici in merito ai lavori, servizi o forniture? *

SI
NO
NON SAPREI

Articolo 26 - Obblighi connessi ai contratti d’appalto o d’opera o di somministrazione Oltre a verificare altrirequisiti: fornire agli stessi soggetti dettagliate informazioni sui rischi specifici esistenti nell’ambiente in cui sono destinati ad operare e sulle misure di prevenzione e di emergenza adottate in relazione alla propria attività; Ove pertinente: elaborare un unico documento di valutazione dei rischi che indichi le misure adottate per eliminare o, ove ciò non è possibile, ridurre al minimo i rischi da interferenze

In azienda sono presenti le informazioni da fornire ai lavoratori? *

SI
NO
NON SAPREI

Articolo 36 - Informazioni ai lavoratori : a) sui rischi per la salute e sicurezza sul lavoro connessi alla attività della impresa in generale; b) sulle procedure che riguardano il primo soccorso, la lotta antincendio, l’evacuazione dei luoghi di lavoro; sui rischi specifici cui è esposto in relazione all’attività svolta, le normative di sicurezza e le disposizioni aziendali in materia; b) sui pericoli connessi all’uso delle sostanze e delle miscele pericolose sulla base delle schede dei dati di sicurezza previste dalla normativa vigente e dalle norme di buona tecnica; c) sulle misure e le attività di protezione e prevenzione adottate

I lavoratori dell'azienda hanno seguito i corsi di formazione GENERALE - SPECIFICA? *

SI
NO
PARZIALMENTE
NON SAPREI

Articolo 37 - Formazione dei lavoratori e dei loro rappresentanti

In azienda sono presenti i Dirigenti per la salute e sicurezza

SI (Compilare anche la sezione sottostante)
NO
NON SAPREI

Articolo 18 - Obblighi del datore di lavoro e del dirigente

I lavoratori dell'azienda hanno seguito i corsi di formazione per il DIRIGENTE PER LA SALUTE O SICUREZZA?

SI
NO
PARZIALMENTE
NON SAPREI

Articolo 37 - Formazione dei lavoratori e dei loro rappresentanti

In azienda sono presenti i Preposti?

SI (Compilare anche la sezione sottostante)
NO
NON SAPREI

Articolo 19 - Obblighi del preposto

I lavoratori dell'azienda hanno seguito i corsi di formazione per il PREPOSTO ALLA SALUTE E SICUREZZA?

SI
NO
PARZIALMENTE
NON SAPREI

Articolo 37 - Formazione dei lavoratori e dei loro rappresentanti

In azienda sono presenti gli ADDETTI ALL'ANTINCENDIO EMERGENZA ED EVACUAZIONE?

SI (Compilare anche la sezione sottostante)
NO
NON SAPREI

Articolo 46 - Prevenzione incendi - D.M. 10/03/1998

I lavoratori dell'azienda hanno seguito i corsi di formazione per ADDETTI ALL'ANTINCENDIO EMERGENZA ED EVACUAZIONE

SI
NO
PARZIALMENTE
NON SAPREI

Articolo 37 - Formazione dei lavoratori e dei loro rappresentanti

In azienda sono presenti gli ADDETTI AL PRIMO SOCCORSO?

SI (Compilare anche la sezione sottostante)
NO
NON SAPREI

Articolo 45 - Primo soccorso DM 388/2003

I lavoratori dell'azienda hanno seguito i corsi di formazione per ADDETTI AL PRIMO SOCCORSO?

SI
NO
PARZIALMENTE
NON SAPREI

Articolo 37 - Formazione dei lavoratori e dei loro rappresentanti

In azienda ci sono le Rappresentanze Sindacali Unitarie RSU/RSA o simili?

SI
NO
NON SAPREI

Articolo 47 - Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza; Articolo 48 - Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza territoriale; Articolo 49 - Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza di sito produttivo

In azienda è presente la figura del RLS (Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza)?

SI (Compilare anche la sezione sottostante)
NO
NON SAPREI

Articolo 47 - Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza;

Il lavoratore dell'azienda ha seguito il corso di formazione per RLS?

SI
NO
PARZIALMENTE
NON SAPREI

Articolo 37 - Formazione dei lavoratori e dei loro rappresentanti

Altre notizie se note sulla figura del RLS

Descrivere brevemente se non è stato eletto, se si usufruisce della figura del Rappresentante del Lavoratori per la Sicurezza Territoriale o altro- Articolo 48 - Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza territoriale; Articolo 49 - Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza di sito produttivo

In azienda è presente la figura del Medico Competente?

SI (Compilare anche la sezione sottostante)
NO
NON SAPREI

Articolo 41 - Sorveglianza sanitaria

Quanti sopralluoghi con visita ispettiva dei luoghi di lavoro in azienda effettua il medico competente in un anno?

1
2
NON SAPREI

Articolo 41 - Sorveglianza sanitaria (Questa informazione è riportata nel DVR)

Quanti sopralluoghi si chiedono al Responsabile del Servizio Prevenzione e Protezione?

1
2
Ameno n. 1 e quanti necessari
Ameno n. 2 e quanti necessari
NON SAPREI

In azienda sono installati impianti di videosorveglianza, localizzazione satellitare, altri strumenti di controllo per i quali è necessario ottenere l'autorizzazione per impianti di videosorveglianza, localizzazione satellitare, altri strumenti di controllo ai sensi dell’art. 4 della Legge 20 maggio 1970, n. 300

SI (Compilare la sezione sottostante)
NO
NON SAPREI

E' necessario avere o ottenere l'autorizzazione per impianti di videosorveglianza, localizzazione satellitare, altri strumenti di controllo ai sensi dell’art. 4 della Legge 20 maggio 1970, n. 300

In azienda sono installati i seguenti sistemi:

Impianti audiovisivi come videosorveglianza
Impianti di localizzazione
Altri strumenti di controllo

Se presenti compilare la sezione sottostante

In azienda è stata fatta la valutazione dei rischi che giustifica l'installazione dei seguenti sistemi:

Impianti audiovisivi come videosorveglianza
Impianti di localizzazione
Altri strumenti di controllo

Altre richieste particolari:

Descrivere brevemente se ci sono richieste particolari da considerare in fase di preventivo

Nome e Cognome del compilatore della scheda *

Nome

Cognome

Indicare il nome e il cognome della persona che ha compilato la scheda

Funzione aziendale del compilatore della scheda *

Indicare il ruolo funzionale ricoperto: Presidente, Amministratore, Consigliere, Datore di lavoro, Dirigente, Preposto, RLS, ecc..

Email *

Numero telefonico rete fissa *

Numero telefonico personale (facoltativo)

Breve messaggio

Autorizzazione al trattamento dei dati personali e presa visione delle note informative *

Autorizzo al trattamento dei dati personali e ho preso visione delle note informative

Informativa ai sensi dell’art. 13 e 14 del Regolamento (UE) n. 679/2016 (“GDPR”) Gentile Interessato, desidero informarLa che il “Regolamento Europeo 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al Trattamento dei dati Personali, nonché alla libera circolazione di tali dati” (da ora in poi “GDPR”) prevede la tutela delle persone rispetto al trattamento dei dati personali. Come previsto dal Regolamento dell’Unione Europea n. 679/2016 (“GDPR”), ed in particolare all’art. 13, qui di seguito si forniscono all’utente (”Interessato”) le informazioni di base relative al trattamento dei propri dati personali, in fase contrattuale ogni servizio è corredato di apposita informazione personalizzata all’occorrenza. A tal fine l'interessato spuntando i riquadri di cui sopra e inviando il modulo di contatto dichiara di: - aver preso visione dell'informativa presente a questo link: https://www.servizioprevenzioneprotezione.it/privacy-policy/ riportante anche i diritti dell’Interessato (artt. 15 – 20 GDPR) - autorizzare il trattamento dei dati personali forniti.

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